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アインス歯科クリニック

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〒174-0043 東京都 板橋区 坂下2-16-5 サンキャピタル第1ビル2階
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●ご予約は、本日より1日後以降でお願いいたします。
(例:本日が月曜の場合は、火曜日以降での予約をお願いします。)

●当院の休診時間中及び休診日(臨時休診日含む)に当予約フォームに入力された場合、当院からの予約確認の連絡は次回の診察開始後となる場合がございますので、ご了承ください。

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入力の前に診療時間、休診日をもう一度ご確認下さい
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初診/再診
これまでに当院に通院されたことがありますか?
初診
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来院目的
歯が痛い
虫歯がある
歯肉が腫れた
詰め物が取れた
入れ歯をいれたい
歯並びをよくしたい
歯を白くしたい
インプラント治療を受けたい
検診をしたい
口臭が気になる
その他 (
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来院目的※第三希望まで必須
診療時間、休診日をお確かめの上ご記入下さい
第一希望
時台
第二希望
時台
第三希望
時台
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その他のご要望ご質問事項
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御送信の前にお読み下さい
本予約を正式に受け付けた場合に限り、予約希望の医療機関よりあなた様に予約確認のご連絡が行きます。(サーバーの不具合などにより、本予約を正式に受け付け出来ない場合も想定されます。その場合は、予約希望の医療機関より予約確認の連絡がございませんので、もう一度本フォームにてご予約頂くか、直接医療機関に予約してください。)

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